Lapių būna įvairių. Šita cukrinė, todėl kalba apie cukrinį diabetą ir technologijas.

Pompų higiena

Turinys

Insulino pompą būtina prižiūrėti

Insulino pompa yra priemonė su T1 diabetu gyventi truputį lengviau (apie pompų naudą galima paskaityti čia). Jei Jums kasdien reikia nuvažiuoti 40 km iki darbo vietos, galite tai daryti autobusu arba automobiliu. Autobusas yra gerai: pakanka į jį įsėsti ir jau važiuojate. Automobiliu reikia rūpintis – laiku pripilti kuro, pakeisti tepalus, žvakes, lemputes, padangas ir t.t. Kol gyvenate namai-darbas-namai rutinoje, autobusas yra geras pasirinkimas. Svarbu, laikytis grafiko ir nepavėluoti. Tačiau jei gyvenime padaugėja spalvų ir norite ne tik nuvažiuoti į darbą, bet ir aplankyti draugus užmiestyje, nusivežti šunį prie jūros ar vaikus į pramogų parką, automobilis tampa žymiai patogesne alternatyva. Tai štai, ilgo veikimo (bazinis) insulinas ir yra tas autobusas: laiku suleistas ir adaptuotas tam tikrai rutinai, jis yra veiksminga T1D terapijos dalis. Visais kitais atvejais laisvę suteikia „automobilis“ – insulino pompa. Tiek automobiliui, taip insulino pompai reikalinga nuolatinė priežiūra. Tiek automobilio, tiek insulino pompos negalima naudoti be specialių žinių. Tam ir yra pompų gamintojų atstovybės, kurių darbuotojai kiekvieną naują vartotoją apmoko. Visgi, tikriausiai esate ne kartą girdėję, kad kažkas atsisakė pompos, nes:

  • Buvo problemų su užsikimšimu;
  • Rezervuare ir kateteriuose kaupdavosi oro burbulai;
  • Kateteriai palikdavo žymes odoje arba kildavo pūliniai;
  • Glikemija tapo chaotiška / žymiai prastesnė nei su penais;
  • Insulinas „nustodavo“ veikti;
  • Pompos buvimas trikdė psichologiškai.

Jei Jūs kaip tik sprendžiate, ar Jums (Jūsų vaikui) reikia insulino pompos, greičiausiai tokie pasisakymai kelia nerimą. Beje, neigiamos nuomonės visada turi daug didesnį poveikį mūsų sprendimams, nei teigiamos. Juolab, kad žmonės, kuriems nepavyko susidraugauti su pompa, tikrai nuoširdžiai dalijasi savo patirtimi – ir yra teisūs. Visos išvardytos problemos tikrai būdingos pompų terapijai, lygiai kaip automobiliams būdingi įvairiausi gedimai. Tačiau daugelio jų galima išvengti laikantis tam tikrų taisyklių.

Užsikimšimas

Tai viena iš dažniausių problemų. Prisimenate – insulino molekulės linkusios jungtis tarpusavyje1 ir tie junginiai ne tik neaktyvūs, bet ir dideli. Be to, plastikinės pompos dalys (rezervuaras ir kateterio vamzdelis) turi statinį elektrinį krūvį. Dėl jo insulino molekulės gali prikibti prie plastikinių sienelių ir netgi sudaryti netirpias baltymo nuosėdas. Kitaip tariant, vamzdelių ir kateterių užsikimšimas yra „užprogramuotas“ pačiose insulino molekulėse. Atlikta daug mokslinių tyrimų ir metaanalizių (kam įdomu, paskaitykite čia2), kurie patikimai įrodo, kokiomis sąlygomis dažniausiai įvyksta užsikimšimas:

  1. Insulino tipas. Pompose gali būti naudojami 3 insulinai: lispro (Humalog), aspart (NovoRapid ir Fiasp) bei glulisin (Apidra). Naudojant juos pompoje iki 3 dienų, visais atvejais užsikimšimo tikimybė yra panaši – apie 90 % vartotojų taip nutinka 1 kartą per mėnesį. Tačiau naudojant 3 dienas ir ilgiau, išryškėja reikšmingi skirtumai: Apidra užkemša vamzdelius 4 kartus dažniau nei Novorapid arba Humalog;
  2. Insulino buvimo pompos rezervuare trukmė: kaip jau minėta, 3 dienos yra saugus laiko tarpas, kurį insulinas gali kontaktuoti su plastiku. Naudojant ilgiau, ne tik apie 40 % padidėja užsikimšimo tikimybė (neatsižvelgiant į insulino tipų skirtumus), bet ir mažėja insulino veiksmingumas, nes insulino molekulės degraduoja (ypač naudojant 5 dienas ir ilgiau);
  3. Rezervuaro naudojimas pakartotinai: taupumas, kuris kenkia. Visos keičiamos pompos dalys yra vienkartinės. Ir tai ne marketingo triukas. Panaudotame rezervuare visada lieka ir seno insulino; ant plastikinių sienelių gali būti dar nematomų nuosėdų, kurios toliau skatina insulino molekulių prikibimą; panaudotas rezervuaras gali būti mikrobiškai užterštas;
  4. Rezervuaro prisukimas: kadangi pompos dalys yra iš kieto plastiko, jos jautrios grubiai jėgai. Todėl niekada neužveržkite jokių užsukamų detalių per stipriai. Tačiau jei užsuksite per silpnai, padidės tikimybė, kad į sistemą pateks oro;
  5. Bazinis greitis: kuo mažesnė valandinė bazė, tuo insulinas vamzdelyje juda lėčiau ir būna ilgiau, todėl didėja užsikimšimo tikimybė. Esant labai mažoms bazėms (6 vv/parai ir mažiau) rekomenduojama naudoti mažesnės koncentracijos insulinus (arba skiesti – kam aktualu, paskaitykite čia3, o čia4 rasite labai paprastą paaiškinimą, kaip tai atlikti praktiškai. Beje, insulino gamintojai net pateikia specialius skiediklius, nors tinka ir paprastas fiziologinis tirpalas);
  6. Tefloninės kaniulės gali būti patogesnės nei metalinės, tačiau labiau linkusios užsikimšti arba mechaniškai užsilenkti. Įsitikinti, kas užsikimšo – vamzdelis ar kaniulė – galima paprasčiausiai atjungus vamzdelį ir suleidus kelis vv insulino „į orą“. Jei insulinas laisvai teka iš vamzdelio, užsikišo kaniulė. Labai svarbu žinoti, kad įvairių gamintojų pompos turi nevienodą užsikimšimo aliarmo slenkstį. Aliarmas atsiranda tik po to, kai pompa nebegali suleisti tam tikro insulino kiekio be slėgio padidėjimo iki tam tikros ribos. Todėl jei prie užsikimšusios kaniulės prijungsite vamzdelį ir paleisite bazę, naujas aliarmas nepasigirs iš karto ir gali prasidėti rimtas insulino trūkumas. Todėl geriausia pakeisti visą infuzinę sistemą vos tik pasigirdus užsikimšimo aliarmui.

Apibendrinimas: net jei Jums vieno pompos rezervuaro užpildymo pakanka savaitei (deja, mūsų valstybėje tai laikoma norma), dėl sveikatos ir saugumo turėtumėte rezervuarus keisti ne rečiau kaip kas 5 dienas. Normaliai rezervuaras turėtų būti keičiamas kaskart, kai keičiamas kateteris – kas 3 dienas. Bet kurio gamintojo pompos rezervuaras gali būti užpildomas tik tokiu kiekiu insulino, kurio reikia (derėtų nepamiršti, kad insulinas yra itin brangus dalykas). Jei pompa aliarmuoja apie užsikimšimą, nedelsdami keiskite visą infuzinę sistemą (tiek kateterį, tiek rezervuarą).

Oro burbulai

Oro burbulai rezervuare ir kateterio vamzdelyje beveik visada yra taisyklių nesilaikymo pasekmė. Insulinas, kurį perkame vaistinėje, yra vandeninis baltymo tirpalas. Išėmę iš šaldytuvo insulino peną ar ampulę, beveik niekada nerasite burbulų (jei yra, geriau tokio insulino nenaudoti, nes greičiausiai buvo pažeistos laikymo sąlygos). Tačiau supylus jį į pompos rezervuarą ir kiek panešiojus galima jų aptikti visokiausio dydžio ir skaičiaus – nuo dešimčių mažyčių burbuliukų iki vieno didelio burbulo. Suprantama, kad jei nemažas burbulas pakliūna į kateterį, jis gali sudaryti kelių insulino vienetų dydžio oro tarpą. O tai reiškia, kad vietoj insulino į Jūsų kūną sulašės oras, todėl insulino pritruks. Pagrindinės taisyklės, apsaugančios nuo burbulų, yra labai paprastos:

  1. Niekada nepilkite šalto insulino. Normalaus atmosferos slėgio sąlygomis visuose skysčiuose yra ištirpusių dujų. Kuo žemesnė skysčio temperatūra, tuo dujų burbuliukai mažesni. Insulinas visose gamybos, fasavimo, transportavimo ir laikymo etapuose laikomas šaltai: 2 – 8 C. Šaltame insuline burbulų nesimato, bet tai nereiškia, kad nėra ištirpusio oro. Panešiojus pompą prie kūno, insulinas sušyla beveik iki kūno temperatūros. Todėl nematomi oro burbuliukai tampa matomi, po to jungiasi tarpusavyje, stambėja ir galiausiai turime vieną ar kelis didelius burbulus. Prieš pildant pompos rezervuarą insuliną būtina sušildyti iki kambario, o dar geriau iki kūno temperatūros (paprasčiausiai panešioti kurį laiką arti kūno kišenėje ar po drabužiais);
  2. Perpylę insuliną į rezervuarą, atidžiai apžiūrėkite ir išvarykite net mažiausius patekusius burbuliukus. Dažnai mažas burbuliukas būna prikibęs prie stūmoklio, todėl kyla natūralus noras jį „nukrapštyti“ stuksenant per rezervuarą. Prisimenate, kas atsitinka su kiaušinio baltymu, jį paplakus? – taigi, jis pradeda putoti. Insulinas yra baltymas. Nuo kratymo jis suputoja ir burbulų tik padaugėja. Todėl prikibusius burbuliukus geriausia atlaisvinti pašildžius rezervuarą tarp delnų (jokiu būdu ne ant radiatoriaus!) ir švelniai pasukiojus, kad stambesni burbulai „priglaustų“ mažesnius ir susiformuotų vienas didelis burbulas. Jei pildote ne visą rezervuarą, galima specialiai įtraukti truputį oro ir su tuo dideliu burbulu surankioti mažiukus, o paskui viską pašalinti;
  3. Daugelis judrių vaikų tėvų pastebi, kad intensyviai purtant pompą rezervuare susidaro burbulai, tačiau tai nėra atskira problema. Vibracijos testai yra privalomi visiems skystiems vaistams. Taip pat ir pompų gamintojai testuoja savo pompas padidintos vibracijos sąlygomis. Taisyklingai užpildytame rezervuare burbulai neatsiranda, kad ir kiek dūktų vaikas5. Bet jei yra bent mažiausias burbuliukas, tai insulinas putoja. O jei vaikui šėlstant papildomai sušyla pompa (kad ir vienu laipsniu), tai vėl galioja 1. taisyklė;
  4. Burbulų atsiradimą lemia ir atmosferos slėgio pokyčiai. Jei ruošiatės skristi lėktuvu, į tai būtinai atsižvelkite. Daugiau galima paskaityti čia6.

Apibendrinimas: burbulai atsiranda dėl temperatūros arba slėgio pokyčių bei neteisingai užpildžius pompos rezervuarą. Jei rezervuare ar kateteryje atsirado burbulų, reikia juos išvaryti. Tam reikia atjungti pompos vamzdelį nuo adatos, rezervuare kiek įmanoma „sustambinti“ burbulus, pastatyti pompą vertikaliai ir tol pumpuoti insuliną, kol nei burbulų rezervuare, nei oro tarpų kateterio vamzdelyje nelieka.

Odos problemos

Odos sudirginimo problemos yra pačios nemaloniausios ir labiausiai demotyvuojančios naudojant pompą. Vis dėlto, reikia žinoti, kad tikra alerginė reakcija nėra labai dažnas reiškinys. Absoliučiai visi pompų ir kateterių gamintojai naudoja hipoalerginius pleistrus. Nepaisant to gali pasireikšti alerginė reakcija: ryškus paraudimas, patinimas, niežulys/skausmas, įsitempusi oda pleistro ribose ir aplink. Būdingas tokios kontaktinės alergijos bruožas – simptomai pradeda ryškėti tuoj pat, vos priklijavus kateterį, ir laikui bėgant vis intensyvėja. Toks kontaktinis dermatitas net gali tapti sistemine alergija, kai išberiamas visas kūnas, patinsta ir parausta veidas, gali prasidėti dusulys ir net ištikti anafilaksinis šokas. Tai labai rimta7, bet ir labai reta būklė.

Dar retesnė, bet irgi įmanoma, yra alergija tefloninei kaniulei8. Be visų odos reakcijų apie ją signalizuoja didžiulė rezistencija insulinui, pasireiškianti po kaniulės įdūrimo. Kitaip tariant, ne tik rausta, tinsta, skauda ir niežti oda, bet ir greitai kyla glikemija, nepaisant korekcijų. Tai paaiškinama tuo, kad dėl padidinto jautrumo reakcijos aplink kaniulę susikaupia daugybė uždegimą palaikančių medžiagų (mediatorių) ir imuninės sistemos ląstelių, todėl prasideda greitas ir nevaldomas insulino ardymas. Norint įsitikinti, kad išties pasireiškia alergija kaniulei, būtina išbandyti kitą insulino injekavimo būdą (metalinę kaniulę arba injekcijas penais).

Visai kas kita yra vietinio odos sudirginimo reakcijos, kurių dažniausiai galima išvengti:

  1. Paraudimas ir skausmas kateterio vietoje laikant jį ilgiau, nei rekomenduojama. Kateterių gamintojai primygtinai rekomenduoja keisti tefloninius kateterius kas 3 dienas, o metalines adatas kas 2 dienas. Manote, kad taip jie tikisi daugiau uždirbti? Jie, be abejo, tikisi uždirbti. Tačiau ne Jūsų sveikatos sąskaita. Kaniulė po oda yra svetimkūnis, o mūsų imuninė sistema tik tą ir daro – kovoja su svetimkūniais, svetimomis medžiagomis ir įsibrovėliais (bakterijomis, virusais, grybais ir kitais). Todėl nieko keisto, kad po kelių dienų imuninė reakcija tampa pastebima. O jei netampa, jei esate iš tų laimingųjų, kuriems odos reakcijos nebūdingos ir galite vieną adatą nešioti savaitę – gerai pagalvokite, ar verta. Imuninė reakcija vistiek vyksta, pastebite ją, ar ne. Ir jos pasekmė visada vienoda: vis intensyviau ardomas insulinas. Jei Jūsų kontrolė gera ir naudojate sensorių, būtinai pastebėsite, kad 3 – 4 dienas naudojant tą patį kateterį, jautrumas insulinui pradeda mažėti. Iš pradžių nežymiai, po to vis ryškiau. Tai va, joks čia ne marketingas;
  2. Paraudimas „nulupus“ pleistrą. Jei Jūsų oda sausa, o pleistro klijai geri, tai nuplėšti kateterų gali būti iššūkis. Suprantama, kad po to oda lieka sudirginta. Išeitis paprasta – keisti kateterį po karšto dušo. Beje, naujo įdūrimas po gero pamirkimo šiltame vandenyje taip pat malonesnis;
  3. Odos sudirginimas naudojant dezinfekuojančias priemones. Nors atrodo savaime suprantama spiritu nuvalyti odą prieš duriant bet kokią adatą, pompos kateterio atveju situacija yra kitokia, nes klijuojasi pleistras. Spiritiniai dezinfektantai nuvalo ne tik nešvarumus, bet ir apsauginius odos riebalus. Todėl oda tampa žymiai jautresnė pleistro klijams. Be to, spirito likučiai gali chemiškai sureaguoti su pleistro klijais, o susidariusios medžiagos gali smarkiai dirginti. Todėl dezinfektantus reikėtų naudoti tik kai tai neišvengiama, o įprastai tik nuplauti odą vandeniu ir muilu;
  4. Kateterio mechaninis dirginimas atsiranda, kai įduriate adatą „blogoje“ vietoje: šalia diržo, ten, kur lengvai užkliūnate ranka ar drabužiais. Mes visi skirtingi, todėl ir „geros“ vietos skiriasi. Jas nustatyti galima tik klaidų ir bandymų keliu, todėl prireiks kantrybės. Tačiau žinokite, kad iš esmės neegzistuoja „draudžiamos“ zonos, ten, kur pompos adatos jokiu būdu negali būti. Pompoje naudojamas tik greito veikimo insulinas, todėl vienintelis ribojantis veiksnys yra bloga rezorbcija (per ilgas insulino pasisavinimas iš suleidimo vietos). Pilvas, viršutinė sėdmenų dalis, nugarinė juosmens dalis (žemiau šonkaulių), šlaunys, žastai – visos šios vietos tinka. Tačiau jei kažkurioje vietoje pastebite, kad insulinas veikia prasčiau, ieškokite kitos;
  5. Kateterio kaniulės tipas gali būti lemiamas veiksnys. Ieškokite to, kuri tinka Jums, o ne klausykite interneto komentatorių. Visi pompų gamintojai siūlo bent kelių tipų adatas: metalines ir teflonines, ilgesnes ir trumpesnes, tiesiai įduriamas arba kampu. Kuri bus patogiausia konkrečiam žmogui yra tik to žmogaus ypatybė. Metalinės adatos gali psichologiškai kelti nemalonius jausmus, tačiau realybėje jos visiškai nejuntamos, mažytės ir niekada neužlinksta. Tefloninės dažniausiai turi specialų „šautuvėlį“ – ir tai ne bereikalinga prabanga, o būtinybė. Tefloninė kaniulė yra minkštas, lankstus vamzdelis, kuris įduriamas tik tikros metalinės adatos pagalba. Jei darote tai ranka, visada išlieka tikimybė, kad ji (ranka) sudrebės. „Šautuvėlis“ įduria greitai ir tiksliai, todėl žymiai sumažėja tikimybė, kad kaniulė užsilenks. Taip pat žymiai mažiau traumuojami audiniai ir dirginama oda. Beje, statmenos adatos ilgis parenkamas ne tik pagal kūno liesumą, bet ir pagal paros insulino dozę. Jei per parą sunaudojate daugiau nei 30 vv insulino, Jums derėtų rinktis ilgesnę (8 mm) adatą, jei iki 30 vv – trumpesnę (4 – 6 mm);
  6. Randai dūriu vietose yra dar viena problema, susijusi su per ilgu kateterio nešiojimu. Imuninė sistema, pradėjusi savo ataką, organizuoja uždegimo procesą, kurio pasekmė – randėjimo procesas. Kuo ilgiau laikote vienoje vietoje kateterį, tuo didesnė tikimybė, kad jį ištraukę turėsite randėti linkusią žaizdelę;
  7. Lipohipertrofija arba sukietėjimai dūrių vietose yra labiau būdinga naudojantiems daugkartines injekcijas penais. Bėda ta, kad iš tokio audinio insulino pasisavinimas yra labai blogas. O šių darinių atsiradimo priežastis – banali: per dažnas badymas į tą pačią vietą. Kateterių vietas būtina keisti, niekada nedurkite į tą pačią ar labai artimą sritį. Keiskite kūno puses, sugalvokite savo unikalią rotacijos sistemą. Paisant šios taisyklės net dešimtmečiais naudojant insulino pompą neatsiranda jokių sukietėjimų ar randų.

Apibendrinimas: jei nesate vienas iš tų retų atvejų, kai pasireiškia tikra alerginė reakcija, kritiškai įvertinkite savo įpročius per retai keisti kateterius, nuolat badyti tą pačią vietą ar elgtis su savo kūnu grubiai. Ieškokite tinkamiausių adatų ir naudokite įvedimo prietaisus. Jei esate pompos naujokas – neskubėkite. Kuo geresnius kateterių keitimo įgūdžius turėsite (o tam reikia laiko), tuo mažiau odos reakcijų pastebėsite.

Pūliniai

Tai rimtas signalas, tačiau niekaip nesusijęs su pompa. Tam, kad atsirastų pūlinė infekcija, reikalingas sukėlėjas – bakterija. Absoliučiai visi pompų kateteriai yra sterilūs, kol pakuotė nepažeista. Kitokie jie tiesiog negali būti. Tačiau kai praplėšiate pakuotę, galite įnešti infekciją. Tai įvyksta keliais būdais:

  1. Nešvari aplinka ir rankos. Taip, gyvenime pasitaiko visko, net ir keisti pompos kateterį garažo duobėje. Tačiau su muilu nusiplauti rankas yra privaloma. Tai nediskutuotina;
  2. Nešvari dūrio oda. Geriausia keisti kateterį nusimaudžius po dušu, o jei tai neįmanoma – nuplovus dūrio vietą vandeniu ir muilu ar bent nudezinfekavus spiritu (apie spirito problemas jau kalbėjom);
  3. Padidintas prakaitavimas. Prakaitas yra bakterijų mėgiamas patiekalas. Todėl jei nuolat gausiai prakaituojate, po pleistru pradeda daugintis sukėlėjai. Sprendimas paprastas – kateterius teks keisti dažniau;
  4. Imuninės sistemos nusilpimas. Čia priežasčių visas glėbys, bet viena svarbiausių – prasta CD kontrolė. Tada net sąlyginai nepavojingos bakterijos (natūraliai gyvenančios ant odos) gali sukelti pūlines infekcijas. Pompa šiuo atveju gali Jums padėti, o ne pakenkti, bet be žinių, noro ir motyvacijos pompa yra tik daiktas. Savo CD galite suvaldyti tik Jūs, ne daiktas;
  5. Paauglystė. Dėl persitvarkančios hormonų sistemos ir suaktyvėjusių odos liaukų susidaro ypač palankios sąlygos bakterijoms. Jos sukelia aknę (jaunatvinius spuogus) ir kateterių vietų pūliavimą. Tai rimta problema, kurią reikia spręsti pas dermatologą, o ne kaltinti pompą;
  6. Anksčiau aptartų kateterių naudojimo sąlygų nepaisymas: per ilgas naudojimas, mechaniškai dirginama vieta ir t.t. Taupymas sveikatos sąskaita dar niekam nepasiteisino.

Apibendrinimas: pūliniai atsiranda dėl higienos stokos, taupumo naudojant kateterius arba sisteminių problemų („mielojo gyvenimo būdo“ – diabeto, – rezultatas ir pasekmė), o ne dėl pompos ypatumų.

Hiperglikemija ir insulino “neveikimas”

Neteisingas pompos rezervuaro, kateterių užpildymas/keitimas lemia ir chaosą gliukozės kreivėse. Eliminavus šias klaidas rezultatai gali labai teigiamai nustebinti.

Nepamirškime, kad paprasta insulino pompa pati insulino nedozuoja, tad visas sėkmes ir nesėkmes iš esmės sukuriame mes patys ir mūsų (kartais skuboti ir neapgalvoti) veiksmai. Tad gal verta didžiąją dalį tokių veiksmų patikėti niekada nepavargstančiam algoritmui? Jei naudojate insulino pompą ir sensorių, tačiau diabeto kontrolės rezultatai Jūsų netenkina – esate vos už vieno žingsnio nuo uždaro ciklo (closed loop) dirbtinės kasos sistemos! Gal jau verta pagalvoti ir apie tai? Išsamiau apie tai, kaip pasidaryti dirbtinės kasos sistemą, skaitykite čia

Psichologinis diskomfortas

Psichologinis diskomfortas nešiojant pompą turbūt yra neišvengiamas. Net ir ilgus metus naudojantiems kartais norisi „pasiimti atostogas“. Beje, tokia praktika labai populiari JAV – tiesiog savo atostogų metu žmogus laikinai grįžta prie injekcijų. Atostogos ir šiaip nėra tas metas, kai gliukozės kreivė ideali, todėl toks poilsis nuo pompos ypatingos žalos nepadaro. Visais kitais atvejais, kai pompos atsisakoma dėl to, kad su ja nesusitaikoma psichologiškai, svarbiausias veiksnys yra vidinė motyvacija. Niekada nesakykite „niekada“. Skaitykite, domėkitės, neturėkite išankstinių nuostatų. Autobusas nėra blogai. Bet leiskite sau vieną dieną užsimanyti Ferrari.

Nuorodos:

  1. Apie insuliną ir karštį - Cukrinė Lapė
  2. SAGE Journals: Your gateway to world-class journal research
  3. Use of Lispro Insulin Diluted with Normal Saline to 10 U/ml in an Insulin Pump: Case Report
  4. www.diabetesdaily.com
  5. Bubble formation occurs in insulin pumps in response to changes in ambient temperature and atmospheric pressure but not as a result of vibration
  6. Kai norisi skraidyti - Cukrinė Lapė
  7. www.ardensday.com
  8. Allergy to soft cannula of insulin pump in diabetic patient
Skip to content