Insulino homeopatija

Homeopatija¹ – toks kaip ir mokslas, bet ir nelabai. Jo pradininkas Samuelis Hahnemannas (1755-1843) rėmėsi dviem principais: „panašus gydo panašų“ (arba „nuo ko susirgai, tuo ir gydykis“), bei „kuo mažesnė medžiagos koncentracija, tuo stipresnis poveikis“. Kitaip tariant, norint, kad kažkuri veiklioji medžiaga veiktų stipriau, ją reikia… praskiesti. Praskiedimo laipsnį Hahnemannas pavadino potencija (lotyniškai potentio – jėga, galia), nes, anot jo, kuo didesnis praskiedimas, tuo stipresnis poveikis. Didžiausių potencijų homeopatiniuose vaistuose veikliosios medžiagos gali visai nebebūti (skiedžiama iki sunkiai nustatomų koncentracijų – viena molekulė medžiagos belieka olimpiniame baseine tirpiklio). Būtent dėl to tradicinė medicina homeopatijos nepripažįsta ir sako, kad jos poveikis – tik placebo efektas². Palikim šitą kontroversišką klausimą ir pakalbėkim apie insuliną. Tiksliau, apie jo dideles bei mažas dozes ir jų veikimo ypatumus.

Insulino kelionė

Nesvarbu, kokią injekavimo priemonę – pompą, švirkštą ar injektorių, – naudojate, tam, kad insulinas pasiektų ląsteles-taikinius ir pradėtų veikti, jam reikia nueiti netrumpą kelią su daug kliūčių. Tokia insulino (ar bet kurio kito vaisto) kelionė į “paskirties vietą” ir vėlesnis pasišalinimas iš organizmo apibūdinama terminu farmakokinetika (graikiškai pharmakon reiškia vaistas ir kinetikos – judėjimas). Farmakokinetikos procesai yra sudėtingi ir žmonės užtrunka ne vienerius metus juos studijuodami, bet norint geriau suprasti, kaip ir kodėl veikia arba neveikia insulinas, bent paviršutiniškai su jais susipažinti verta. Apsiribokime labai supaprastintu modeliu, kurio esminės dalys yra:

• Absorbcija
• Pasiskirstymas organizme
• Sąveika su receptoriais
• Degradacija
• Šalinimas

Mes visi norime, kad maistui suleistas insulinas pradėtų veikti kuo greičiau. Tai, kaip greitai pradės veikti suleistas insulinas labiausiai priklauso nuo paties pirmojo etapo – absorbcijos. O ji, savo ruožtu, labai priklauso nuo to, kur ir kiek insulino suleidžiame.

Insulino absorbcija

Įprastomis sąlygomis insulinas leidžiamas į poodinį sluoksnį (ligoninėje jis gali būti leidžiamas ir į veną – nebandykite to daryti namuose, tai labai pavojinga!³). Tačiau tam, kad insulinas suveiktų, jis turi patekti į sisteminę kraujotaką, praeiti žudantį kepenų filtrą ir pasiekti ląsteles-taikinius. Taigi, insulino molekulėms reikia brautis į kapiliarus. Tai vadinama absorbcija⁴. Absorbcijos greitis yra vienas svarbiausių parametrų, lemiančių kaip greitai suleistas insulinas pradės veikti. Absorbcijos greitį veikia keliolika svarbių veiksnių – kai kuriems iš jų galime daryti įtaką, siekdami greitesnio insulino poveikio.

Poodinis insulino rezervuaras 

Poodinis sluoksnis – tai iškart po oda esantis audinys, kuris sujungia odą su kaulais ir raumenimis. Jame taip pat išsidėsto kraujagyslės ir nervai. Virš jo – tikroji oda (derma) ir epidermis (pats paviršinis odos sluoksnis, apie kurį sužinome, kai pirtyje jis pradeda „luptis“). Poodinį sluoksnį sudaro tvirtas ir elastingas jungiamasis audinys, sudarytas iš baltymų (kolageno, fibrino, elastino ir kt.), ir ląstelės:

• fibroblastai – gaminantys jungiamojo audinio komponentus;
• adipocitai – riebalų rijikai – riebalinio audinio ląstelės;
• makrofagai – imuninės sistemos ląstelės, gebančios „suryti“ svetimas medžiagas, mikrobus, svetimkūnius ir pan.

Viską skalauja tarpląstelinis skystis⁵, kurio sudėtis panaši į kraujo plazmos (būtent jame gliukozę matuoja Libre, Dexcom, Enlite ir kiti gliukozės sensoriai). Jungiamajame audinyje taip pat šakojasi kraujo ir limfos kapiliarai bei nervai.

Taigi, adata praduria odą ir suleidžia insuliną į poodinį sluoksnį. (Beje, net trumpiausių 4 mm adatų užtenka tam, kad insulinas nueitų ten, kur reikia. Ilgesnės nei 8 mm adatos rekomenduojamos tik labai nutukusiems žmonėms, tuo tarpu liesesniems jos gali būti per ilgos ir pasiekti raumenis.) Į poodį suleistas insulinas pirmiausia sutinka jungiamojo audinio baltymus. Jie, ypač kolagenas, gali prisijungti insulino molekules. Taip susidaro poodinis insulino rezervuaras⁶. 

Insulino molekulių junginiai

Lapė jau rašė apie insulino molekulių struktūrą⁷. Jos turi įdomią savybę – polinkį jungtis tarpusavyje. Iš pradžių susijungia 2 molekulės (susidaro taip vadinamas dimeras). Po to porelės klijuojasi tarpusavyje po 3 (susidaro heksameras – šešių molekulių junginys)⁸. Tačiau pro mažus tarpus kapiliarų sienelėse geba prasmukti tik laisvos, nesusijungusios insulino molekulės (dimerus dar sugeba įsileisti limfos kapiliarai, bet heksamerai nepratelpa niekur). Šešetukų, porų ir pavienių molekulių koncentracijos yra dinaminėje pusiausvyroje, t.y. sumažėjus laisvų molekulių, subyra junginiai ir atvirkščiai. Molekulių jungimosi reiškinys lemia, kad suleisto insulino absorbcija užtrunka, todėl jis nepradeda veikti tuoj pat (kaip tai daro natūraliai kasos susintetintas insulinas, kurio visos molekulės yra laisvos ir išmetamos tiesiai į kraują).

Modernūs greito veikimo insulino analogai⁹ (Humalog, Novorapid, Apidra) yra specialiai modifikuoti taip, kad molekulės kuo mažiau jungtųsi tarpusavyje (bet visiškai eliminuoti šio reiškinio nepavyksta). Todėl jų poveikio pradžia ir veikimo trukmė yra trumpesnė, nei biosintetinio žmogaus insulino (Humulin R – vis dar egzistuoja, bet naudojamas tik išimtinais atvejais).

Ilgo veikimo (baziniai) insulinai yra modifikuojami priešinga kryptimi – skatinant molekules jungtis (pvz.: Levemir insulino molekulės susijungia po du šešetus, o Lantus – multi-šešetais), arba ilginant jų laisvų molekulių atsiradimo laiką cheminėmis „uodegomis“ (pvz.: Tresiba turi prijungtą heksadekanedioninės rūgšties liekaną).

Į poodį suleisto insulino molekulės tuo intensyviau jungiasi tarpusavyje, kuo jos arčiau viena kitos. Kitaip tariant, kuo didesnė koncentracija, tuo šis reiškinys intensyvesnis. Todėl tokiems koncentruotiems insulinams, kaip Humalog 200, dedami specialūs priedai šiam reiškiniui susilpninti.

Difuzija

Kuo mažesnė insulino koncentracija, tuo daugiau laisvų molekulių. Žinoma, tai nereiškia, kad reikia leidžiamą insuliną kažkaip hanemaniškai skiesti. Suleistas insulinas prasiskiedžia pats: jis išsisklaido poodyje ir jo koncentracija sumažėja. Tai vadinama difuzija¹⁰. Ultra-greito poveikio insulinai (pvz.: Lyumjev) turi specialių priedų, kurie pagreitina difuzijos procesą, todėl insulinas suveikia greičiau¹¹. Tačiau daug reiškia ir paprasčiausia fizika:

• Kuo mažesnis insulino lašas, tuo efektyvesnė difuzija;
• Kuo didesnis kiekis insulino suleidžiamas vienu metu, tuo santykinai mažesnis lašo paviršiaus plotas, todėl difuzija vyksta lėčiau.
• Kuo ilgiau insulino koncentracija išlieka didelė, tuo daugiau besijungiančių molekulių – tuo lėčiau insulinas patenka į kraujotaką ir pasiekia savo tikslą.

Va čia ir analogija su Hanemano homeopatine potencija: kuo mažesnis suleistas insulino kiekis, tuo jis suveikia greičiau.

Mikrocirkuliacija

Ir tai dar ne visos bėdos su didelėm dozėm. Didelis suleisto insulino tūris padidina tarpląstelinio skysčio spaudimą į kapiliarus, todėl pablogėja mikrocirkuliacija¹². Patys mažiausi kapiliarai yra tokie siauri, kad jais eritrocitai (raudonosios kraujo ląstelės) prasispaudžia tik eilute po vieną ir tai nusibrozdina šonus. Suprantama, kad tokio siaurumo „gyslelių“ pralaidumą gali sutrikdyti įvariausi veiksniai:

• Edema¹³ (patinimas) – tarpląstelinio skysčio perteklius (gali atsirasti dėl venų ar širdies nepakankamumo);
• Nutukimas¹⁴;
• Rūkymas¹⁵ – nikotinas skatina kapiliarų sienelių raumenis susitraukti, todėl jie susiaurėja;
• Pasyvus rūkymas¹⁶ – naujausi tyrimai rodo, kad tabako dūmai pablogina visų šalia rūkaliaus esančių asmenų mikrocirkuliaciją; 
• Kūno padėtis – gulint mikrocirkuliacija efektyvesnė, nei sėdint. Tačiau ilgai gulint (po traumų, ligų) dėl suspaudimo mikrocirkuliacija kai kuriose kūno dalyse sutrinka – taip formuojasi pragulos;
• Mikrocirkuliacija sutrinka ir dažno badymo vietose (leidžiant insuliną vis ten pat) – dėl nuolatinių mikrotraumų gausėja jungiamojo audinio ir riebalinių ląstelių, kurios „užspaudžia“ kapiliarus ir jie nunyksta.

Norėdami pagerinti mikrocirkuliaciją, o kartu ir insulino absorbciją, galime taikyti keletą paprastų priemonių. Mikrocirkuliaciją gerina:

• Fizinis aktyvumas;
• Šildymas (pvz.: pašildžius būsimos injekcijos vietą);
• Masažas.

Kai kurie ultra-greitų insulinų priedai (pvz.: Lyumjev pridėtas treptostinilas¹⁷) taip pat gerina mikrocirkuliaciją ir pagreitina insulino veikimą. 

Injekcijos vieta

Kuo tankesnis kapiliarų tinklas ir geresnė jų mikrocirkuliacija, tuo efektyviau laisvos insulino molekulės nukeliauja į kraujotaką. Taigi, injekcijoms svarbu ir kūno vieta. Pilvo poodinis sluoksnis pasižymi geriausia mikrocirkuliacija. Kiek prastesnė – žąste. Toliau – sėdmenys ir šlaunys. Visgi, skirtumai tarp šių vietų mikrocirkuliacijos yra labai individualūs, todėl kiekvienas insulino leidikas turi atrasti sau tinkamiausias vietas. Beje, pati geriausia mikrocirkuliacija yra ne poodyje, o raumenyse. Todėl į raumenis suleistas insulinas suveikia labai greitai ir kyla didelė hipoglikemijos rizika (nedarykite to namuose!).

Suleisto insulino tūris

Kaip jau išsiaiškinom, kuo mažesnis suleistas tūris, tuo greičiau jis patenka į kapiliarus. Didesni kiekiai susilaiko ilgiau. Tuo tarpu aplinka (na ta, kur dėl visko kalta) nesnaudžia. Poodinio sluoksnio ląstelės – fibroblastai ir makrofagai – reaguoja į adatos dūrį kaip į grubią invaziją, o į insuliną kaip į svetimą baltymą. Fibroblastai skubiai gamina proteazes – specialius fermentus baltymų ardymui. Makrofagai išskiria uždegimą palaikančias ir fibroblastus aktyvinančias medžiagas. Taigi insulinas tiesiog naikinamas net nenukeliavęs į kraujotaką. Šis procesas taip pat sukelia problemų insulino pompų naudotojams. Kuo ilgiau vienoje vietoje yra pompos adata, tuo labiau ją ir iš jos kapsintį insuliną atakuoja makrofagai. Jie „prikviečia“ kitas imuninės sistemos ląsteles ir skatina uždegimą. Dėl to maždaug po 2 – 3 d. nuo adatos įdūrimo, insulino ardymas injekcijos vietoje tampa vis intensyvesnis. Taigi, gamintojų rekomendacija keisti adatas kas 3 dienas tikrai nėra vien siekis uždirbti ir reikėtų žiūrėti į tai rimtai.

Didelės insulino dozės ne tik pradeda veikti lėčiau, yra mažiau efektyvios (dėl didesnio insulino suardymo injekcijos vietoje), bet ir veikia ilgiau. Tai reiškia, kad aktyvaus insulino gali būti kraujyje net tada, kai nebesitikima. Todėl didelės dozės dažniau sukelia pavėluotas hipoglikemijas.

Išvados

1. Mikrodozavimas yra prioritetas. Mikrodozėms priskiriama 0,1 – 1,0 v. Daug mikrodozių veiks efektyviau, nei viena įprastinė dozė, todėl jei reikia susileisti 5 – 10 v insulino, geriau juos dalinti į keletą dozių po 1 – 2 v.
2. Mikrodozės tinka tiek maistui kompensuoti, tiek korekcijoms. Hiperglikemiją žymiai saugiau ir efektyviau normalizuoja keletas mikrodozių, nei viena didelė.
3. Naudojant mikrodozes maistui, lengviau ir saugiau „prebolusinti“ – t. y. susileisti insuliną prieš valgį. Net tiksliai nežinant, kas bus lėkštėje, 1 v suleistas prieš 30 – 40 min. nesukels didelės hipoglikemijos grėsmės (išskyrus ultra-greitus insulinus, jiems pakanka vos 5-15 min.), bet pradėjus valgyti organizme jau bus veikiančio insulino, kuris neleis angliavandeniams staigiai pakelti glikemijos. Trūkstamas insulino kiekis gali būti suleidžiamas jau pradėjus valgyti ar net pavalgius, kai tiksliai žinoma, kiek angliavandenių buvo lėkštėje.
4. Mikrodozės yra fiziologiškai panašesnės į kasos veiklą. Sveika kasa išskiria insuliną nedideliais kiekiais tiek dažnai, kiek reikalauja gliukozės kiekis kraujyje.
5. Naudojant mikrodozavimą gali sumažėti paros insulino kiekis, nes jis tiesiog panaudojamas efektyviau.