Aistros dėl HbA1c

Hemoglobinas ir jo glikuota frakcija

HbA1c¹ arba glikuoto hemoglobino tyrimas² pažįstamas kiekvienam žmogui su diabetu, nesvarbu, kurio tipo diabetas diagnozuotas. Kaip ir visame, kas susiję su diabetu, šio tyrimo interpretacijose atsiranda vietos daugeliui nesusipratimų³. Todėl laikas išsiaiškinti ir paaiškinti, kas šioje santrumpoje taip, o kas ne visai.

Hb reiškia hemoglobiną, o A1C – jo glikuotą frakciją.

Hemoglobinas⁴ yra geležies turintis baltymas, kuris transportuoja deguonį iš plaučių į audinius, o dalį audiniuose susidariusio CO2 parneša atgal į plaučius. Visas Hb sukauptas eritrocituose, t. y. raudonosiose kraujo ląstelėse, o 75 % visos mumyse esančios geležies yra hemoglobine. Iš tikrųjų reikėtų kalbėti ne apie hemoglobiną, o apie hemoglobinus, nes sveikame organizme hemoglobinai yra bent 3 tipų (HbA, HbA2, HbF), o pastarieji dar skirstomi į frakcijas (HbA skirstomas į HbA1a, HbA1b ir HbA1c) ir subfrakcijas (pvz.: HbA1a1, HbA1A2 ir t. t.). Be to, sergant įvairiomis (genetinėmis) ligomis, gali egzistuoti ir daugybė patologinių Hb tipų. Normaliai HbA (hemoglobinas alfa) sudaro apie 97 % visų Hb. HbA gali prisijungti įvairias molekules (ne tik deguonį) ir taip modifikuotis (sulfatintis, acetilintis, karbamilintis ir GLIKUOTIS).

Glikacija⁵ vadinamas gliukozės molekulių prisijungimas prie Hb baltyminės dalies amino grupių savaime ir nedalyvaujant fermentams. Dažnai net labai medicininiuose tekstuose tenka skaityti „glikozilintas Hb“, arba viename tekste „glikuotas Hb“ ir „glikozilintas Hb“ vartojami sinonimiškai. 

Glikozilinimas⁶ – tai fermentinė reakcija. Glikozilinimas vyksta ląstelėse, kai joms to reikia (poreikio išraiška yra fermentai).

Glikacija – spontaninė reakcija. Ląstelėms ji nereikalinga. Ne eritrocitas prisijungia gliukozę prie savo Hb, o gliukozė (kai jos daug) prisijungia prie Hb. Glikuotis gali visos HbA1 frakcijos bei dalis kitų hemoglobinų.

Glikuotas Hb žinomas jau virš 100 m., tačiau iki maždaug 1968 nebuvo aiški šio reiškinio klinikinė prasmė. Katijonų chromatografijos metodu tiriant HbA pastebėta, kad būtent HbA1c kiekis būna padidėjęs sergant diabetu, todėl susidomėta šio rodiklio diagnostine reikšme. Apie 1980 m. prikurta daugybė komercinių glikuoto Hb nustatymo metodų. Visų jų esmė – atskirti glikuotą Hb nuo neglikuoto ir įvertinti skaičiais (procentais arba mmol/mol). Bėda ta, kad iki 1993 m. daugelis laboratorijų nustatinėjo VISĄ glikuotą Hb⁷, o ne konkrečiai HbA1c. Todėl jų rezultatai buvo kokie tik nori, tik ne patikimi (galima tik įtarti, kokio patikimumo buvo pirmieji glikuoto Hb analizatoriai Nepriklausomos Lietuvos poliklinikose… Jei Jums, kaip ir man, anuomet buvo nustatytas šiurpus glikuotas – meskite tai iš galvos. Man buvo nustatytas 16 % ir nuprognozuotas greitas, bet skausmingas galas nuo CD komplikacijų). Galų gale apie 1996 m., sukurta glikuoto hemoglobino standartizacijos programa bei būdai selektyviam HbA1c nustatymui. 2004 m. 99 % JAV, Europos ir Japonijos laboratorijų nustatinėjo išskirtinai HbA1c.

Ką reiškia negrįžtamas gliukozės ir hemoglobino susijungimas?

Gliukozės prisijungimas prie Hb yra LĖTAS procesas. Pirmiausia gliukozės molekulės susiburia prie Hb molekulės, tada suformuojamos stiprios, nesuardomos jungtys. Kuo daugiau gliukozės kraujyje, tuo daugiau jos prisijungia prie Hb. Procesas vyksta visą eritrocito gyvavimo laiką, todėl senų eritrocitų Hb yra labiau glikuotas, nei jaunų. Eritrocitai paprastai gyvena apie 120 dienų (paprastai… bet nebūtinai). Gliukozės ir Hb negrįžtamas susijungimas reiškia, kad:

1. HbA1c rezultatai NEPRIKLAUSO nuo kasdieninių gliukozės svyravimų. Trumpi hipo- ar hiperglikemijos epizodai neveikia HbA1c kiekio. Kitaip tariant, HbA1c parodo vyraujančią glikemiją, o ne glikemijų vidurkį, kaip dažnai klaidingai suprantama. Tyrimai rodo, kad žmonių su identišku HbA1c, glikemijos vidurkis gali skirtis iki 3 mmol/l. Kitaip tariant, jei vidutinė glikemija (HbA1c) yra 7,0, tai gliukozės reikšmių vidurkis gali būti ir 5,5 (ypač daug hipo), ir 8,5 (daug, bet saikingų hiper);
2. HbA1C pokytis gali būti vertinamas maždaug kas 3 mėn. Tai laikas, reikalingas visiems glikuotiems eritrocitams išmirti ir naujiems susiglikuoti. Kitaip tariant, jei HbA1c prieš 2 sav. buvo 5.0, o per tas 2 sav. gyvenom cukraus karalystėje su vidutine glikemija 15 mmol/l, tai dar nereiškia, kad glikuotas tapo 10.0. Jis toks (ir net didesnis) taptų po 2-3 mėn. panašių linksmybių;
3. Kuo trumpesnis eritrocitų gyvavimo laikas, tuo mažesnis HbA1c. Ir atvirkščiai. Tai reiškia, kad hemolizinė anemija, chroniškos inkstų ligos, kraujo netekimas, eritropoetino terapija arba hemodializė mažina HbA1c. rodiklį. Tuo tarpu kitų rūšių anemija (geležies, folio r. ar B12 stokos), kuri prailgina eritrocitų gyvavimo laiką, klaidingai didina HbA1c rezultatus. Jei Jūsų NGJ rodo puikų LTR (angl. TIR – Time In Range, laikas tikslinėse ribose), o laboratorija išspjauna nedžiuginantį HbA1c, verta išsitirti dėl mažakraujystės. Net ir nesant jokių papildomų patologijų, eritrocitų gyvavimo laikas skiriasi tarp įvairių rasių ir etninių grupių individų;
4. HbA1c kiekį gali keisti kitos kraujyje esančios medžiagos ir kai kurie vaistai⁸: HbA1c MAŽĖJA dėl didelio trigliceridų (kraujo riebalų) kiekio, mažų dozių aspirino nuolatinio vartojimo (jis vartojamas infarkto/insulto profilaktikai vyresniame amžiuje), nuolatinio vit. C ir vit. E didelių dozių vartojimo, kai kurių antivirusinių (ŽIV) vaistų vartojimo. DIDĖJA: dėl didelių aspirino dozių vartojimo ilgą laiką (500 mg/parai), pastovaus opiatų naudojimo, taip pat dėl šlapalo (urea) padidėjimo inkstų nepakankamumo atveju⁹.

Laikas tikslinėse ribose ar HbA1c?

HbA1c yra (ir ko gero dar išliks) būtinas tyrimas, nors vis augantis NGJ (nuolatinių gliukozės jutiklių arba įprastai – sensorių) naudojimas keičia visą supratimą ne tik apie CD, bet apskritai apie gliukozės metabolizmą. Todėl daug dažniau kalbama apie LTR, kaip pagrindinį orientyrą kasdieniniame gyvenime su CD.

LTR apskaičiuoja sensoriaus algoritmas, todėl kiekvienas žmogus su diabetu gali pats sekti šį rodiklį. Tai labai svarbu kasdienybėje, vertinant, kokie veiksmai (maistas, stresas, fizinis aktyvumas) ir kaip veikia glikemiją. HbA1C tyrimas, atliekamas kartą per 3 mėnesius, neturi jokios praktinės naudos pacientui, norinčiam siekti geresnės kontrolės, nes tai tik praeities “įvertinimas”. Tuo tarpu LTR, matomas gliukozės jutiklio ekrane, pozityviai kinta sąmoningai moduliuojant elgesį – atsisakant maisto, sukeliančio didelius glikemijos svyravimus, vengiant situacijų, kuriose glikemija tampa nevaldoma ir pan. Kitaip tariant, tai priemonė įvertinti savo veiksmų pasekmes ir motyvuotai siekti pokyčių.

Be abejo, šie rodikliai yra labai susiję¹⁰. Esant mažam LTR, HbA1C tyrimas nebūna geras. Tačiau LTR žymiai geriau atspindi kontrolės kokybę. Piešinyje tiek mėlynos, tiek raudonos kreivės savininko HbA1C tyrimo rezultatas gali būti toks pat, tačiau LTR – skirtingas. Akivaizdu, kad gyvenimo kokybė taip pat, nes glikemijos svyravimai neigiamai veikia ne tik kraujagysles, bet ir nuotaiką, emocijas, bendrą savijautą.

Normos

Pabaigai pasikartokime normas:

HbA1c diabetu nesergantiems žmonėms – iki 6.0 %,

HbA1c žmonėms su diabetu <7,0 %.

LTR (3.9 – 10.0 mmol/l) – virš 80 %.

Piešinukas¹¹ iš Wikimedia: hemoglobinas (dvi raudonos alfa proteininės grandinės ir dvi mėlynos beta) ir prie jo prisisegusi gliukozė (mažos žalios molekulės).