Lapių būna įvairių. Šita cukrinė, todėl kalba apie cukrinį diabetą ir technologijas.

Kaip veikia NGJ ir kuo jie skiriasi

Turinys

Kas yra nuolatinis gliukozės jutiklis (NGJ)?

NGJ – tai prietaisas, leidžiantis realiu laiku nepertraukiamai stebėti jį nešiojančio žmogaus glikemiją. Skirtingai nei gliukomačio juostelės, NGJ rodo ne tik momentinę glikemiją, bet ir jos kitimo kreivę bei tendencijas.

Tradicinį NGJ sudaro 3 dalys:

  • jutiklis, esantis po oda (įdurtas arba implantuotas), turintis tiesioginį kontaktą su tarpląsteliniu (audinių) skysčiu;
  • siųstuvas, perimantis jutiklio generuojama elektrinį signalą ir perduodantis jį skaitytuvui;
  • skaitytuvas – tai gali būti specialus prietaisas arba tiesiog išmanusis telefonas / laikrodis su įdiegta specialia programėle. Skaitytuvo ekrane jutiklio duomenys vaizduojami kaip gliukozės kreivė, rodoma momentinė glikemija bei rodyklė, žyminti jos kitimo tendenciją (glikemija stabili, lėtai kyla, lėtai krenta, staigiai kyla, staigiai krenta).

Greta tradicinių NGJ egzistuoja Abbott kompanijos Freestyle Libre – tai jutiklis, kurio duomenys nuskaitomi tik perbraukus (nuskenavus) telefonu ar specialiu skaitytuvu (t.y. jis neturi siųstuvo). Nors Lietuvoje oficialiai neparduodamas (kaip ir daugelis kitų išmaniųjų diabeto technologijų, deja), Libre yra labai populiarus – jį naudoja 70 proc. visų NGJ naudotojų. 2019 metais Libre susilaukė broliuko – Libre 2. Jis nuo pirmtako skiriasi tuo, kad turi Bluetooth ir gali perduoti aliarmo signalą, kai glikemija peržengia vartotojo nustatytas ribas.

Kiekvienas NGJ matuoja ir perduoda glikemijos duomenis tam tikrais laiko intervalais, paprastai kas 2 ar 5 min. Tai leidžia ne tik stebėti glikemijos kitimą, bet ir proaktyviai reaguoti – imtis išankstinių veiksmų hipo/hiperglikemijos prevencijai. Taip pat tradiciniai NGJ bei Libre 2 turi perspėjimo signalus, informuojančius vartotoją, kad glikemija peržengė nustatytas ribas. NGJ yra šiuolaikinės diabeto terapijos pagrindas – daugybė studijų rodo, kad šių sistemų naudojimas padeda sumažinti HbA1C1, išvengti daugelio (ypač sunkių) hipoglikemijų, nepriklausomai nuo insulino naudojimo būdo (injekcijomis, pompomis, closed loop sistemomis).

Kai kurių NGJ ir Freestyle Libre palyginimo lentelė:

* Laiku nesukalibravus sensorius informuoja apie kalibravimo būtinybę, tačiau nenustoja rodyti glikemijos.

** Laiku nesukalibravus glikemija neberodoma.

***MARD (angl. Mean Absolute Relative Difference) – vidutinio absoliutaus santykinio skirtumo  rodiklis. Tai NGJ tikslumo parametras: kuo mažesnis MARD – tuo jutiklis tikslesnis. Svarbu žinoti, kad jutiklių tikslumas skiriasi žemos, normalios ir padidintos glikemijos srityse, todėl NGJ charakteristikose dažniausiai pateikiamas vidutinis MARD.

**** iCGM (angl. Interoperable Continuous Glucose Monitor) statusas reiškia, kad NGJ gali būti derinamas su įvairiais kitais prietaisais (insulino pompomis, gliukomačiais), bei naudojamas Closed Loop sistemose

Ką rodo NGJ?

Gliukomačio juostelės suteikia momentinę informaciją apie Jūsų nuolat kintančią glikemiją, tačiau visą vaizdą parodo tik NGJ. Jų kreivėse atsispindi maisto, hormonų, streso, dehidratacijos, emocijų ir kitų veiksnių įtaka gliukozės kiekiui kraujyje. Todėl NGJ naudoja vis daugiau žmonių: ne tik pirmojo, bet ir antrojo tipo diabetu sergantieji bei sveikieji, norintys geriau pažinti savo kūną.   

NGJ matuoja gliukozės kiekį tarpląsteliniame (audinių) skystyje2. Šis skystis nuolat mainosi su krauju medžiagomis, kurių reikia ląstelių gyvybinei veiklai, bei biocheminių procesų atliekomis. Tie mainai užima laiko, todėl NGJ duomenys vėluoja apie 15 – 20 min. Bet net ir atsižvelgiant į šį netobulumą, naujausi NGJ leidžia dozuoti insuliną remiantis jų parodymais. Be tiesioginio glikemijos matavimo NGJ netiesiogiai rodo daugybę svarbių organizme vykstančių procesų:

  1. Streso, tiksliau jo hormonų, lygis. Vos pabudus arba išlipus iš lovos pliūpteli kortizolis? Nuo susijaudinimo kyla adrenalinas? NGJ kreivė kopia į viršų arba gliukozė nekrenta net pridėjus insulino – taip veikia stresas. Todėl geriau kovoti su stresu, o ne su gliukoze.
  2. Cikliniai hormonų svyravimai (plačiau skaitykite čia3). Išprotėję skaičiai prieš/per/po? Estrogenų lygiui įtaką padaryti be medikamentų sunku, bet žinant, kas vyksta galima imtis priemonių – gal daugiau pajudėti, gal pakoreguoti insuliną/mitybą. Galų gale perspėti namiškius apie artėjantį uraganą .
  3. Draudžiami maisto produktai. O taip! Vynuogės, balta duona, uogienė, ledai, bandelės… ko ten dar negalima? O gal visai ne vynuogės, o agrastai kelia cukrų į debesis? Ir ne batonas, o avižų košė? NGJ išlaisvina nuo deklaracijų ir parodo maistą, kuris netinka Jums, bet galbūt tinka šimtams kitų.
  4. Vanduo, tiksliau, jo trūkumas. Kraujo tūris išlieka pastovus net tada, kai vandens pradeda stigti. Tačiau tarpląsteliniuose tarpuose įsivyrauja sausra, todėl NGJ pradeda rodyti su didelėm paklaidom arba neberodo visai. Padėtis pasitaiso skaniai atsigėrus. Ir pasitaiso ne tik gliukozės parodymai, bet ir visa subtili biocheminių reakcijų bei mainų sistema.
  5. Insulino veikimo greitis (plačiau skaitykite čia4). Yeah… Humalogas po valgio, rimtai? Taip jau 20 m tvirtina gamintojas. Apsidrausdamas, be abejo, kad galbūt ne visiems. Jei po valgio susipila cukraus kalnas, kuris po to be korekcijų sunyksta – insulinas veikia per lėtai! Teks grįžti prie valgio planavimo (susileidau, palaukiau 30 – 60 min, valgau) arba žiūrėti į besipilančius cukraus kalnus (blogiausia, kad juk norisi koreguoti! O tos korekcijos irgi neskuba veikti. Ir suveikia tada, kai nebereikia. Ir tada jau sultys ir saldainiai į trasą. Ir stresas.).
  6. Sąrašą tikriausiai galima pildyti toliau. Sportas, meilė, magnetinės audros, kvantinės fizikos uždavinių sprendimas gali labai nevienodai veikti glikemiją. Ir NGJ tai parodo!

NGJ veikimo principai

Emilis Fišeris (Emil Fischer5) 1902 m gavo Nobelio premiją chemijos srityje. Be daugybės kitų atradimų, Fišeris suformulavo supramolekulinės chemijos6 teoriją. Ir taip atvėrė kelią nuolatinių gliukozės jutiklių (NGJ), paprastai vadinamų tiesiog gliukozės sensoriais, atsiradimui. Supramolekulinės chemijos esmė – molekulės neegzistuoja ir nesąveikauja vienišos. Medžiagoje atomus sieja kovalentiniai ryšiai. Tačiau iš atomų sudarytos atskiros molekulės sąveikauja tarpmolekuliniais (nekovalentiniais) ryšiais. Taip susidaro įdomūs supramolekuliniai ansambliai. Jie turi savitas struktūras, architektūrą, tačiau nėra labai patvarūs. Visgi medicinoje šie unikalūs molekulių „gebėjimai“ labai plačiai naudojami. Pvz.: veiklioji medžiaga vaiste yra supramolekuliniais ryšiais susiejama su neaktyviu substratu, kuris geba nunešti veikliąją medžiagą ten, kur jos reikia ir ten atpalaiduoti. Tai pagerina vaisto veikimą ir sumažina dozes. Čia nori-nenori tenka prisiminti aktualų ginčą apie generinių vaistų „tapatumą“ patentiniams. Tikrai? Ir kuris čia generinis gamintojas užsiima substratų tyrimais? Bet grįžtam prie NGJ. Ko reikia, kad kažkas, įsmeigtas po oda, kažką matuotų? Reikia medžiagos, kuri dalyvautų cheminėje reakcijoje, bet pati nesieikvotų, be to, reikia užtikrinti, kad tos medžiagos (kaip ir visos sistemos) kiek įmanoma ilgiau nesugadintų imuninė sistema (kuri atakuoja viską, kas patenka į kūną. Ir daro tai LABAI sėkmingai). Taigi, imamas polimerinis substratas, ant jo „patupdomos“ fermento (t.y. biologinio katalizatoriaus – medžiagos, kuri sudaro sąlygas cheminei reakcijai vykti, bet pati nesusieikvoja) molekulės, visa tai primontuojama prie darbinio elektrodo (vadinamasis Clarko elektrodas7, sukurtas 1962 m. Jį sudaro platininis katodas, padengtas specialia, deguoniui laidžia membrana, ir sidabrinis anodas), šalia prilipdomas kitas (standartinis) elektrodas ir – voila. Fermentas, naudojamas NGJ-uose yra gliukozės oksidazė8, gaunama iš tam tikros rūšies pelėsių. Ką jis daro? Ogi prisijungia gliukozę, atima iš jos du elektronus, o kas liko „numeta“ (tas likutis vadinamas gliukonolaktonu. Jis toliau pavirsta į gliukoninę rūgštį, bet tai jau šiuo atveju nesvarbu). O štai atimti elektronai toliau perduodami arba visur esančiam (taip pat ir kraujyje, ir tarpląsteliniame skystyje) molekuliniam deguoniui arba kokiam nors metalui (dažniausiai osmiui), kuris taip pat kažkur šalia ant substrato prikibdytas. Pirmuoju atveju deguonis paverčiamas į vandenilio peroksidą ir deguonies kiekis sumažėja.

Kuo daugiau gliukozės, tuo mažiau deguonies ir daugiau vandenilio peroksido prie darbinio elektrodo. Deguonies sumažėjimas arba peroksido padidėjimas dėl toliau vykstančios elektrocheminės reakcijos, verčiamas į amperometrinį signalą9. Gliukozės atiduotus elektronus gali paimti ir metalas, pavyzdžiui osmio mediatorius, kuris juos toliau perduoda tiesiai elektrodui – tada deguonis reakcijoje nedalyvauja. Abiem atvejais gliukozės koncentracijai proporcingas elektros srovės pokytis išmatuojamas, perskaičiuojamas į gliukozės koncentraciją ir parodomas skaitytuvo ekrane.

Gliukozės oksidazės reakciją su deguonimi naudoja Medtronic Enlite, Dexcom, Medtrum ir kai kurie kiti sensoriai. Nors veikimo principas tas pats, tarp NGJ yra keletas skirtumų, kurie priklauso nuo gamyboje naudojamų technologijų (dažniausiai viešai neskelbiamų):

  • Veikimo trukmė. Imuninė sistema, kovodama su svetimkūniu, įvairiais būdais ardo jį, todėl sensoriaus membranos ir padengimai turi būti selektyviai laidūs deguoniui, bet saugoti sensorių nuo imuninės sistemos atakų. Dėl to įvairių gamintojų NGJ veikia skirtingą laiką. Prie sensoriaus suardymo prisideda ir susidarantis vandenilio peroksidas. Ilgainiui membranų pralaidumas didėja ir galiausiai sensorius nebegali fiksuoti potencialų skirtumo.
  • Kalibravimo būtinybė. Dexcom G6 ir Libre yra nekalibruojami. Dexcom G6 pradėjus naudoti naują sensorių reikia įvesti sensoriaus pakuotėje esantį kodą, kuris yra unikalus kiekvienai gamyklinei sensorių partijai. Panašiai anksčiau būdavo su gliukomačių juostelėmis – jas reikėdavo sukalibruoti įvedant skaičių arba įstačius kalibravimo juostelę. Daugelis kitų NGJ yra kalibruojami.
  • Deguoniniai sensoriai turi vieną rimtą trūkumą – populiarus vaistas paracetamolis geba oksiduotis prie elektrodo ir gali sąlygoti klaidingus sensoriaus parodymus, kurie niekaip nesusiję su gliukozės kiekiu. Tuo nepasižymi osmio mediatorių sensorius – FreeStyle Libre. Dexcom G6 dėl ypatingų membranų taip pat nesąveikauja su paracetamoliu.

NGJ duomenų interpretavimas

NGJ suteikia daugybę vertingos informacijos apie diabetą, jo valdymo ypatybes, taip pat apie organizme vykstančius procesus. Svarbu išmokti šiuos duomenis teisingai perskaityti ir interpretuoti. Žinoma, visus iškylančius klausimus geriausia aptarti su savo gydytoju. Tačiau gydytojas padės susivokti diabeto visumoje, o su kasdieniais iššūkiais Jums teks susidoroti savarankiškai. Todėl labai svarbu mokėti pasinaudoti informacija, kurią teikia NGJ ir priimti tinkamus sprendimus. Juolab, kad kiekvieno žmogaus diabetas yra unikalus.

Prieš pradedant:

  • Jei naudojate nekalibruojamą NGJ (Dexcom G6, Freestyle Libre), periodiškai tikrinkite jo duomenų sutapimą su gliukomačio rodmenimis. Prieš susileisdami papildomo insulino, visada įsitikinkite, kad NGJ rodo teisingai;
  • NGJ matuoja ne kraujo, o audinių skysčio gliukozės kiekį. Audinių, arba tarpląstelinis, skystis ir kraujas nuolat keičiasi medžiagomis, taip pat ir gliukoze, tačiau tai neįvyksta akimirksniu. Paprastai kraujo gliukozės pokyčiai atsispindi NGJ ekrane tik po 15 – 20 min.;
  • NGJ grafikai teiks tuo daugiau informacijos, kuo daugiau papildomų duomenų turėsite. Todėl stenkitės kuo kruopščiau įvesti susileisto insulino ir suvalgyto maisto duomenis.
  • Jei naudojate kalibruojamą NGJ, laikykitės kalibravimo taisyklių:
    1. Kruopščiai nusiplaukite ir nusausinkite rankas. Jei gliukomačio ir NGJ rodmenys labai skiriasi (daugiau nei 2 mmol/l), dar kartą nusiplaukite rankas ir atlikite dar vieną tyrimą juostele. Kalibruokite tik įsitikinę, kad gliukomačio rodmenys yra teisingi. Nepamirškite – gliukomačiai taip pat turi paklaidas ir gali būti netikslūs (plačiau skaitykite čia10)! Jei NGJ ir gliukomačio rodmenys nuolat skiriasi daugiau nei 2 mmol/l, išbandykite kito gamintojo gliukomatį;
    2. Kalibruokite tik tada, kai kraujo gliukozė yra stabili, o NGJ kreivė yra horizontali (nesate pavalgę ir susileidę insulino). NGJ ekrane rodomos gliukozės kitimo rodyklės, tačiau vien horizontali rodyklė dar nereiškia, kad galima kalibruoti – būtina sulaukti, kad ir bendra gliukozės kreivė bent 30 min būtų horizontali;
    3. Nekalibruokite NGJ, kai kraujo gliukozė yra labai žema (<3,8 mmol/l) ar labai aukšta (>13,0 mmol/l);
    4. Nekalibruokite NGJ, jei vartojate vaistų nuo peršalimo, kurių sudėtyje yra paracetamolio. Paracetamolis iškraipo NGJ rodmenis, todėl kalibravimas bus neteisingas.

Panagrinėkime keletą tipiškų NGJ kreivių pavyzdžių ir jų interpretacijų:

Angliavandenių ir insulino santykis

Parodo kiek gramų angliavandenių ar juos atitinkančių baltymų ir riebalų padengia 1 vienetas (V) insulino. Pavyzdys: pirmą valandą Petriukas susileido 4 V insulino ir suvalgė 40 g angliavandenių. Įprastai jis skaičiuoja, kad angliavandenių ir insulino santykis yra 40 : 4 = 10. Ar jis teisingas?

a) Per didelis – reikia daugiau insulino, t. y. 1 V insulino padengia mažesnį kiekį angliavandenių:

Angliavandenių ir insulino santykis per didelis – reikia daugiau insulino

b) Per mažas – 1 V insulino padengia daugiau angliavandenių, todėl jo reikia leistis mažiau:

Angliavandenių ir insulino santykis per mažas – reikia mažiau insulino

c) Teisingas, bet insulinas suleistas per vėlai. Greito veikimo insulinai Humalog ir NovoRapid nepradeda veikti iš karto. Paprastai juos reikia suleisti bent 15 – 20 min prieš valgį, o kartais ir dar anksčiau:

Angliavandenių ir insulino santykis tinkamas, bet insulinas suleistas per vėlai

Jautrumo insulinui faktorius

Parodo kiek mmol/l gliukozės kraujyje sumažina suleistas 1 V insulino. Pavyzdys: Petriukas atsibudo ryte su aukštoka glikemija (10,0 mmol/l), todėl susileido 1 V insulino korekcijai, norėdamas, kad glikemija taptų apie 5,5 mmol/l. Įprastai jis skaičiuoja, kad jo jautrumo insulinui faktorius yra 10 – 5,5 = 4,5. Ar jis teisingas?

a) Per didelis – 1 V insulino sumažino glikemiją tik 3 mmol/l:

Jautrumo insulinui faktorius per didelis

b) Per mažas – 1 V insulino sumažino glikemiją net 6 mmol/l:

Jautrumo insulinui faktorius per mažas

c) Teisingas – 1 V insulino sumažino glikemiją tiek, kiek reikia:

Jautrumo insulinui faktorius tinkamas

Bazinis (ilgo veikimo) insulinas

Jo reikia tiek, kad glikemija būtų stabili nieko nevalgant ir nesileidžiant greito veikimo insulino. Naudojant ilgo veikimo insuliną, svarbiausia nustatyti tinkamą dozę nakčiai. Pavyzdys: Petriukas vieną kartą per parą leidžiasi ilgo veikimo insulino. Ar dozė tinkama?

a) Dozė per maža – glikemija pamažu kyla:

Bazinio (ilgo veikimo) insulino dozė per maža

b) Dozė per didelė – glikemija krenta arba prasideda hipoglikemija:

Bazinio (ilgo veikimo) insulino dozė per didelė

Bazinio insulino dozė pompoje

Gali būti nustatomas kiekvienai valandai atskirai. Svarbu žinoti, kad keisti bazės dozes reikia ne vienai valandai, o bent 3 – 4 valandų intervalui. Pavyzdys: Petriukas naudoja insulino pompą ir naktį apie 04 val. jam prasideda hipoglikemija. 

NGJ grafike matome, kad glikemija pradeda pamažu kristi nuo maždaug 01 val. Taigi bazės dozes reikėtų mažinti nuo 24 iki 04 val.

Bazinio insulino dozė pompoje

Insulino veikimo trukmė

Tai laikas, per kurį suleistas greito veikimo insulinas veikia organizme, kol jį galutinai suardo specifiniai fermentai. Insulinų gamintojai nurodo, kad trumpo veikimo insulinas veikia nuo 2 iki 5 val. Kadangi kiekvieno žmogaus organizmas yra unikalus, insulino suardymo (inaktyvavimo) greitis skiriasi. Insulino veikimo trukmę ypač svarbu žinoti naudojant insulino pompą – taip išvengsite perdozavimo.

a) Pavyzdys: Petriukas žino, kad jo jautrumo insulinui faktorius yra 4,5 ir galvoja, kad insulino veikimo trukmė yra 3 val. Apie 18 val. jis pavalgė vakarienę, bet susileido per mažai insulino. 22 val. jis korekcijai susileido 1 V. Deja, 24 val. jį pažadino NGJ aliarmas. Tai reiškia, kad 22 val. dar buvo aktyvaus insulino. Vadinasi, organizme insulinas veikia ilgiau nei 4 val.

Insulino veikimo trukmė

b) Norint nustatyti individualią insulino veikimo trukmę galima atlikti eksperimentą: suvalgyti truputį greitų angliavandenių (be riebalų ir baltymų, geriausia ryte), susileisti insulino ir stebėti NGJ – kai insulino veikimas pasibaigia, glikemija tampa stabili. Būtina sąlyga – bazė turi būti nustatyta tiksliai!

Insulino veikimo trukmė

Kaip jau kalbėjome – NGJ kreivėse taip pat atsispindi stresas, individualus maisto netoleravimas, skysčių trūkumas, hormonų pokyčiai ir daugelis kitų subtilių organizme vykstančių procesų. Išmokite šią informaciją atpažinti, interpretuoti ir tinkamai reaguoti – tai gali neatpažįstamai pakeisti Jūsų požiūrį į savo kūną ir sveikatą!

Nuorodos:

  1. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial - PubMed
  2. Interstitial Fluid - What is the Role of Interstitial Fluid
  3. Kuo skiriasi vyrų ir moterų diabetas? - Cukrinė Lapė
  4. Ar žinote savo insulino veikimo trukmę? - Cukrinė Lapė
  5. Emil Fischer - Wikipedia
  6. Supramolecular Chemistry and Heterocycles - ScienceDirect
  7. Clark electrode - Wikipedia
  8. Glucose oxidase - Wikipedia
Skip to content